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2024年08月21日 21时50分52秒
苗苗是家中的独女，她具有80后女性的活力和坚韧，她热爱运动和画画，生活中乐观积极。然而，2021年5月那个夏天，她在洗澡后意外发现左乳房有硬块，随后检查提示可能是乳腺癌。在最终确诊为2期乳腺癌后，苗苗接受了手术和一系列治疗，化疗8次，放疗25次。这段经历让她身心俱疲。但病魇没有轻易放过她，在乳腺切除术后不久，苗苗开始感到左臂和手部的异常肿胀和疼痛，尤其是在进行日常活动时。这些症状让她极为困扰，甚至影响了她的画画和运动。经过医生诊断，她被告知患上了乳腺癌术后常见的并发症——淋巴水肿。此外，她还出现了腋网综合征，感觉从腋下到上臂有一根筋拉扯着痛，这进一步限制了她的日常活动。
但苗苗没有被这些伤痛压垮，她从病友群中得知康复训练能改善术后并发症，于是她来到了康复科。作为一名淋巴水肿治疗师，我不仅向她详细讲解了这些并发症的成因以及处理方式，还希望把这些知识传播给更多的乳腺癌患者，帮助大家平稳安全地渡过这段并不轻松的术后时光。
乳腺癌高发，术后问题不容忽视
在中国，乳腺癌的发病率在过去几十年中显著上升。根据《中国与其他发达国家乳腺癌发病率、死亡率、生存率及疾病负担比较》一文显示，2020?年和2022年中国乳腺癌新发病例分别为416,371例和429,105例，依然呈上升趋势。随着医疗技术的进步，乳腺癌患者的生存率也有所提高。2020年，中国乳腺癌患者的5年生存率为82%。据上海人群统计资料显示5年生存率达85%，而在这些人群中有90%可以顺利活过10年。
根据最新的研究数据显示，在接受乳腺癌手术的患者中，约有5.9%的患者会经历主要的术后并发症（如出血、伤口并发症等），而如果考虑所有类型的并发症，这一比例可以高达36.1%。乳腺癌术后最常见的并发症淋巴水肿，其发生率大约为20-50%?。像前面提到的，苗苗遭遇的腋网综合征则较少见，但仍然是影响患者生活质量的重要问题。
随着发病率、生存率的同步上升，以及发病年龄的提前，乳腺癌术后患者群体的基数也日益庞大?，相应的术后康复需求也越来越迫切。
乳腺癌术后常见的并发症有哪些？
一般情况下，乳腺癌术后常见并发症有以下几类：
-?淋巴水肿
-?腋网综合征
-?瘢痕粘连
-?假体上移
-?继发性肩关节功能障碍
在乳腺癌手术中，有两个术式很常见，一个是前哨淋巴结活检，一个是腋窝淋巴结清扫。前者目的是确定癌细胞是否已经扩散到淋巴系统。手术过程中，医生会使用特殊的染料或放射性物质来标记最先接受癌细胞侵犯的淋巴结（即前哨淋巴结），然后将其切除并进行病理检查。如果前哨淋巴结中没有癌细胞，通常不需要进一步清除其他淋巴结。如果发现了癌细胞，则可能需要进行更广泛的淋巴结清扫。腋窝淋巴结清扫是指切除腋下区域的多个淋巴结，以防止或控制癌症的扩散。这个手术通常是在发现前哨淋巴结中有癌细胞后进行的。虽然这种手术可以帮助控制癌症的扩散，但也可能引发一些并发症，如淋巴水肿和腋网综合征。
在乳腺癌术后，淋巴水肿和腋网综合征是两种相对独立的并发症。虽然它们有时会同时出现，但并没有必然的联系或因果关系。腋网综合征通常在术后的1-3个月内出现，是较早期的并发症，而淋巴水肿则属于长期并发症，常在术后3个月至3年内发生。
通过早期干预和规范的康复训练，可以有效减少这些并发症的发生率，提高患者的生活质量。
而瘢痕粘连与假体上移，以及继发性肩关节功能障碍之间，存在较强的相关性。这三者发生的时间通常在术后3-6个月内，可以算是中期并发症。下面会对每个并发症进行逐一介绍。
什么是淋巴水肿？淋巴水肿可以预防吗？
淋巴水肿是一种因淋巴液在皮肤下异常积聚而引起的肿胀。乳腺癌患者在接受手术治疗时，通常会进行部分或全部乳房切除手术，同时还可能进行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫。这些手术和随后的放疗可能会损伤淋巴结和淋巴管，从而影响淋巴液的正常流动，导致液体异常积聚，形成淋巴水肿。
乳腺癌术后的淋巴水肿通常发生在手术侧的上肢、乳房、腋下、胸壁，甚至有时会影响到头颈部。患者可能会感觉到手臂或其他部位变得肿胀和沉重，这些症状可能随着时间的推移而加重。淋巴水肿是一种常见但可以通过适当管理来进行有效预防的并发症。
我们需要从以下几点来预防淋巴水肿。
第一：皮肤保护。
为什么将皮肤保护放在最前面呢？因为皮肤和淋巴系统分别担任着人体的第一道和第二道免疫防线。手术清扫腋窝淋巴结后，患侧上肢及胸部附近的第二道免疫防线已经荡然无存，这时候我们只能依赖于皮肤这一道防线，帮我们抵御外敌。如果不小心造成了皮肤破损引发感染，局部失去免疫功能的淋巴系统无法及时将病原体排出体外，就会引起微生物及其代谢产物在伤口感染处堆积。通常这些代谢产物都由蛋白质构成，它们会吸引更多的水分从而加重水肿。
皮肤保护需要做到以下点：
-?避免宠物抓挠伤，咬伤
-?避免夏日暴晒，做好物理防晒
-?避免冬日龟裂，做好皮肤保湿
-?避免处理鱼虾蟹鸡鸭等有锐利骨头的食材
-?谨慎使用锋利的刀具以免割伤、刺伤、划伤
-?避免患肢抽血、测量血压、注射等医疗操作
第二：手法引流。
预防性的手法引流比较简单，自己在家就能进行。日常养成习惯轻轻抚摸患侧皮肤，从远端向近端引流按摩。可以参考图片顺序，每个部位按摩引流5-10次。
第三：佩戴压力袖套。接受了腋窝淋巴结清扫和/或腋窝放疗的人群，出现淋巴水肿的风险较高，可以在术后即开始佩戴压力袖套和/或压力手套。用于上肢淋巴水肿的压力袖套有两种，一种是圆织袖套，用于术后早期预防水肿发生。另一种是平织袖套，用于控制已经发生的淋巴水肿。两种压力袖套都是临床二级压力，也就是20-30毫米汞柱的压力，通常在包装上会注明“20-30mmHg”。
各种品牌的压力袖套都会附上尺码对照表，需根据自己的手臂维度选择合适的尺寸。尺寸太大压力不够无法有效预防或控制水肿，尺寸太小压力太大反而加重水肿。通常建议于医疗机构在淋巴水肿治疗师的指导下选择合适的尺寸，学习正确的穿戴方法。
第四：消肿运动。
当伤口恢复后，可以逐渐开始消肿运动。可以参考下方图片进行力所能及的锻炼：
消肿运动的原则就是：手臂上举过肩，折叠关节，收缩肌肉，重复运动。符合这几点要求的动作都可以帮助预防淋巴水肿。因此，除了上图举例的动作，大家也可以发挥想象，设计一些自己喜欢的动作作为居家康复锻炼。什么是腋网综合征？如何缓解腋网综合征？
很多患者在接受了前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫之后，会出现皮肤下方一根根细细的“线”。它们大多数时候从腋下开始，往手臂内侧延申，通常会经过肘窝和肘关节内侧，继续往下，向前臂蔓延，有的甚至可以延申到手腕和手指。很多时候这些“线”肉眼看不见，只有当你把手臂向外向后伸展开，或者向上举起，才会看见一条或者几条凸起或者凹陷的细线。
它们往往伴随着疼痛出现，从而限制手臂肩膀的活动。这些细线到底是什么呢？通常被认为是功能退化后引起炎症的淋巴管。它们在对应的淋巴结被摘除后失去了功能，淋巴管壁开始出现纤维化挛缩，扯着淋巴管周围的结缔组织，导致伸展手臂时出现“牵拉痛”。
通过手法按摩和拉伸锻炼就可以缓解腋网综合征。手法按摩的方法很简单：可以请家人帮忙按摩。手指贴住皮肤，不需要用力按向深处，而是借助手指和皮肤之间地摩擦力，将皮肤向相反的方向牵扯。当听到?“啵”的一声，就好像一根头发丝被扯断的声音，说明某一根“线”被扯断了，就不会再引起“牵拉痛”，手臂的活动也就被打开了。
拉伸动作就更简单了，参考下方图片，面对一堵墙，将手掌放在墙面上，手指慢慢向上爬，帮助手臂伸直。当感受到牵扯痛时，可以停下来维持几秒钟，再慢慢用手指爬下来。重复10-15次，每天2-3组。还可以侧面爬墙，帮助手臂从身体一侧打开活动范围。爬墙动作是几乎所有乳腺癌术后患者都适用的动作，除了预防和缓解“腋网综合征”，还可以缓解瘢痕粘连和预防继发性肩关节功能障碍。
瘢痕粘连瘢痕粘连通常发生在手术切口周围以及腋下。手术切口附近的瘢痕粘连很好理解，因为伤口愈合的过程必然会形成一道伤疤，而且伤疤还会和皮下组织产生粘连。但是很多接受了前哨淋巴结活检和/或腋窝淋巴结清扫的患者，腋下没有切口，却也总感觉像是“腋窝夹了一个鸡蛋”。当手臂向外打开的时候，往往会发现腋窝的皮肤凹陷和嵌顿（见图），从而也影响了肩关节的活动范围。
其他问题而接受了术后即刻假体重建的患者，也会因为假体周围的组织愈合产生瘢痕粘连，导致后期出现假体上移，双侧乳房不对称的现象，如果假体重建后接受了放疗，可能会进一步影响假体的位置和形态，严重影响患者的形体美观，使患者出现焦虑等负面情绪。
另一种常见的并发症是继发性肩关节功能障碍。这种问题通常发生在术后安置了引流管的患者身上。由于引流管的存在，乳腺外科医生通常都会嘱咐患者避免较大的动作，以免不慎扯到引流管，产生更多的积液，从而延迟拔除引流管的时间。因此大部分患者在术后1-2周内都会避免患侧肩关节的活动。一般情况下，配有引流管的患者相比术后即刻缝合的患者，其伤口愈合的速度要慢很多，无形之中增加了伤口感染的风险。伤口愈合滞后，便会直接影响肩关节开始活动的时间。制动2周以后，就会出现不同程度的肩关节功能障碍。具体表现为肩关节疼痛和关节活动受限。开始活动的时间越晚，产生继发性肩关节功能障碍的风险越高，治疗周期也越长。
以上三个具有一定相关性的术后并发症：瘢痕粘连，假体上移以及继发性肩关节功能障碍，在居家康复阶段，均可通过术后早期的爬墙训练得到一定程度的缓解。除此之外，通过穿戴术后压力胸衣配合加压绷带，可以有效预防假体上移。而继发性肩关节功能障碍，除了爬墙训练，还可以进行弹力带抗阻肩袖肌群锻炼，具体参考下图：
乳腺癌患者是一个庞大的群体，当生存得到了保障之后，提高生活质量便是下一个需要关注的重点。做好乳腺癌术后居家康复锻炼可以很大程度上避免术后并发症。做好淋巴水肿的预防，便有机会终身不水肿。希望每一位经历了手术和相应治疗的乳腺癌患者，都能用知识武装自己，彻底战胜“敌人”，重新做自己的主人！作者：杨潇俊?上海嘉会国际医院康复科
